地下水採取量報告書

年　　月　　日　　

　(あて先)札幌市長

〒　　　　　　　　　　　　　　
報告者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　札幌市生活環境の確保に関する条例第114条の規定により、　　年度の地下水の採取量について、次のとおり報告します。
揚水施設の設置の場所	設置されている建物等の名称	　	
	所在地	　	
井戸番号	　	　	還元井	
4月	m3	m3	m3	
5月	m3	m3	m3	
6月	m3	m3	m3	
7月	m3	m3	m3	
8月	m3	m3	m3	
9月	m3	m3	m3	
10月	m3	m3	m3	
11月	m3	m3	m3	
12月	m3	m3	m3	
1月	m3	m3	m3	
2月	m3	m3	m3	
3月	m3	m3	m3	
合計	m3	m3	m3	
届出水量m3
(A)	採取水量m3
(B)	還元水量m3
(C)	差引水量差m3
(A－B)	
　	　	　	　	
担当者及び連絡先	電話番号　　　　　　　　　　　　	
　注1　届出水量には、揚水施設設置(使用・変更)届によって届け出た地下水の使用水量の年間使用水量の合計を記入してください。
　　2　採取水量には、各井戸(還元井を除く。)の合計水量を記入してください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。