揚水施設使用廃止届

年　　月　　日　　

　(あて先)札幌市長

〒　　　　　　　　　　　　　　
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　揚水施設の使用を廃止したので、札幌市生活環境の確保に関する条例第112条の規定により、次のとおり届け出ます。
揚水施設の設置の場所	設置されている建物等の名称	　	
	所在地	　	
使用廃止年月日	年　　　　月　　　　日	
使用廃止の理由	　	
※　整理番号	　	※　備考	　	
※　受理年月日	年　　月　　日			
※　施設番号	　			
　注　※の欄には記入しないでください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。