揚水施設設置(使用・変更)届

年　　月　　日　　

　(あて先)札幌市長

〒　　　　　　　　　　　　　　
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　札幌市生活環境の確保に関する条例第109条第1項(第110条第1項・第111条第1項・第112条)の規定により揚水施設の設置(使用・変更)について、次のとおり届け出ます。
揚水施設の設置の場所	設置されている建物等の名称	　	
	所在地	　	
揚水施設の概要
(ストレーナーの位置等)	別紙1のとおり	
地下水の用途及び使用水量並びに他の水源の使用計画	別紙2のとおり	
地下水の節水の方法	　	
地下水の採取を開始する日
(開始した日)	年　　　　月　　　　日	
地下水採取基準水量	別紙3のとおり	
担当者及び連絡先	電話番号	
※　整理番号	　	※受理年月日	年　　月　　日	
※　施設番号	　	※審査結果	　	
※　備考	　	
　注1　変更の届出の場合には、変更のある部分について変更前及び変更後の内容を対照させてください。
　　2　※の欄には記入しないでください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。

別紙1
揚水施設の概要
井戸	
番号	　	　	　	
地盤の標高	m	m	m	
井戸の深度
(地表面下)	m	m	m	
井戸の口径	mm	mm	mm	
ストレーナーの位置
(地表面下)	～　　　　m
～　　　　m
～　　　　m	～　　　　m
～　　　　m
～　　　　m	～　　　　m
～　　　　m
～　　　　m	
原動機	
吐出口の断面積
(口径)	cm2
(　　　　　　　mm)	cm2
(　　　　　　　mm)	cm2
(　　　　　　　mm)	
原動機の種類	　	　	　	
原動機の出力	kW	kW	kW	
最大吐出量	m3／時	m3／時	m3／時	
水量測定器	
水量測定器の種類	1　羽根車式
2　回転球式
3　差圧式
4　面積式
5　渦式
6　電磁式
7　超音波式
8　その他(　　　)	1　羽根車式
2　回転球式
3　差圧式
4　面積式
5　渦式
6　電磁式
7　超音波式
8　その他(　　　)	1　羽根車式
2　回転球式
3　差圧式
4　面積式
5　渦式
6　電磁式
7　超音波式
8　その他(　　　)	
口径	mm	mm	mm	
測定流量範囲	～
m3／時	～
m3／時	～
m3／時	

別紙2
地下水の用途及び使用水量
用途	最大使用水量
m3／日	平均使用水量
m3／日	年間稼働日数	年間使用水量
m3	
建築物用用途	冷房	　	　	　	　	
	暖房	　	　	　	　	
	トイレ	　	　	　	　	
	洗車	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	　	
建築物用用途以外	厨房等	　	　	　	　	
	原料等	　	　	　	　	
	洗浄	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	

他の水源の使用計画
用途	水源	最大使用水量
m3／日	平均使用水量
m3／日	年間稼働日数	年間使用水量
m3	
建築物用用途	冷房	　	　	　	　	　	
	暖房	　	　	　	　	　	
	トイレ	　	　	　	　	　	
	洗車	　	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	　	　	
建築物用用途以外	厨房等	　	　	　	　	　	
	原料等	　	　	　	　	　	
	洗浄	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	

別紙3
地下水採取基準水量
1　建築物用用途に利用する地下水標準採取量(m3)

2　建築物用用途以外の地下水節水量(m3)

3　地下水かん養水量(m3)

4　建築物用用途の再利用水量(m3)

5　地下水採取基準水量(1～4の合計)(m3)