化学物質自主管理マニュアル提出書
年　　月　　日　　
　(あて先)札幌市長
〒　　　　　　　　　　　　　　　
提出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者氏名)　　　

　札幌市生活環境の確保に関する条例第85条の規定により、化学物質自主管理マニュアルを作成(変更)したので、次のとおり提出します。
事業場の名称	　	
事業場の所在地	〒	
事業場において行われる事業が属する業種	業種名	業種コード	
	(うち主たるもの)	　	
	　	　	
	　	　	
常時使用従業員数	人	全事業場の常時使用従業員数	人	
化学物質自主管理マニュアル	別添のとおり	
担当部署	担当部署名
担当者氏名
電話／FAX
電子メールアドレス	
※備考	　	
　注1　この化学物質自主管理マニュアルは、事業場ごとに作成してください。
　　2　事業場において行われる事業が属する業種の欄には、当該事業場における主たる事業に属する日本標準産業分類の中分類項目に掲げる業種を最上欄に記入し、2以上の業種に属する事業を行う事業場にあっては、次欄以降にその他の業種を記入してください。また、業種コードの欄には、業種に対応する日本標準産業分類における分類番号を記入してください。
　　3　常時使用従業員数の欄及び全事業場の常時使用従業員数の欄には、提出日における当該事業場の人数及び全事業場の人数を記入してください。
　　4　※の欄には記入しないでください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。