特定管理化学物質排出量等報告書
年　　月　　日　　
　(あて先)札幌市長
〒　　　　　　　　　　　　　　　
報告者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者氏名)　　　

　札幌市生活環境の確保に関する条例第84条の規定により、特定管理化学物質の排出量等について、次のとおり報告します。
事業場	名称	　	
	前回報告時の名称	　	
	所在地	〒	
	事業場において行われる事業が属する業種	業種名	業種コード	
		(うち主たるもの)	　	
		　	　	
		　	　	
	常時使用従業員数	人	全事業場の常時使用従業員数	人	
特定管理化学物質の排出量等	別紙1～　　　　のとおり	
担当部署	担当部署名
担当者氏名
電話／FAX
電子メールアドレス	
※受理年月日	　	※整理番号	　	
　注1　この報告書は、事業場ごとに作成してください。
　　2　前回報告時の名称の欄には、変更された場合のみ記入してください。
　　3　事業場において行われる事業が属する業種の欄には、当該事業場における主たる事業に属する日本標準産業分類の中分類項目に掲げる業種を最上欄に記入し、2以上の業種に属する事業を行う事業場にあっては、次欄以降にその他の業種を記入してください。また、業種コードの欄には、業種に対応する日本標準産業分類における分類番号を記入してください。
　　4　常時使用従業員数の欄及び全事業場の常時使用従業員数の欄には、前年4月1日現在(前年度中に事業を開始した事業者においては事業を開始した日)における当該事業場の人数及び全事業場の人数を記入してください。
　　5　※の欄には記入しないでください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。

別紙
特定管理化学物質の排出量等
(単位：kg／年)
特定管理化学物質の項の番号	　	　	　	　	
特定管理化学物質の名称	　	　	　	　	
使用量	　	　	　	　	
製造量	　	　	　	　	
製品としての出荷量	　	　	　	　	
環境への排出量	　	　	　	　	
　	大気	　	　	　	　	
	公共用水域	　	　	　	　	
	その他	　	　	　	　	
事業場外への移動量	　	　	　	　	
　	廃棄物	　	　	　	　	
	下水道	　	　	　	　	
　注1　特定管理化学物質の項の番号の欄には、札幌市生活環境の確保に関する条例施行規則別表9に掲げる特定管理化学物質の該当する項の番号を記入してください。
　　2　使用量は、「当該年度当初在庫量＋当該年度受入量－当該年度末在庫量」としてください。
　　3　製品としての出荷量には、製品に含まれて出荷された量も含めてください。
　　4　環境への排出量のその他の欄には、大気及び公共用水域以外への排出量の総計を記入してください。
　　5　別紙が2枚以上になる場合は、それぞれに番号を付けてください。