拡声放送実施(変更)届
年　　月　　日　　
　(あて先)札幌市長
〒　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　札幌市生活環境の確保に関する条例第72条第1項(第73条・第74条)の規定により、拡声放送の実施(変更)について、次のとおり届け出ます。
拡声機の設置の場所	　	
	詳細は別紙のとおり	
拡声放送を開始する日	年　　　月　　　日	拡声機を設置する車両の自動車登録番号等	
拡声放送を廃止(終了)する日	年　　　月　　　日	　	
拡声機の種類	設置高さ	設置間隔	数	使用開始時刻
(時・分)	使用終了時刻
(時・分)	
　	m	m	　	　	　	
　	m	m	　	　	　	
※　整理番号	　	※受理年月日	年　　月　　日	
※　施設番号	　	※審査結果	　	
※　備考	　	
　注1　拡声機の種類の欄には、拡声機又は拡声機の付属する機器の名称を記入してください。
　　2　拡声機の設置の場所の欄の記入については、個々の拡声機の設置場所については別紙によることとし、できる限り図面を利用してください。
　　3　拡声放送を廃止(終了)する日の欄は、期間を定めて拡声放送を行う場合に記入してください。
　　4　拡声機を設置する車両の自動車登録番号等の欄は、車両に拡声機を設置して拡声放送を行う場合に記入してください。
　　5　変更の届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させてください。
　　6　※印の欄には、記入しないでください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。