騒音発生施設設置(使用・変更)届

年　　月　　日　　

　(あて先)札幌市長

〒　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　札幌市生活環境の確保に関する条例第60条第1項(第61条第1項・第62条第1項・第65条)の規定により、騒音発生施設の設置(使用・変更)について、次のとおり届け出ます。
工場等の名称	　	
工場等の所在地	　	
騒音の防止の方法	別紙のとおり	
騒音発生施設の種類	型式	公称能力	数	使用開始時刻
(時・分)	使用終了時刻
(時・分)	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
※　整理番号	　	※受理年月日	年　　月　　日	
※　工場等番号	　	※審査結果	　	
※　備考	　	
　注1　騒音発生施設の種類の欄には、札幌市生活環境の確保に関する条例施行規則別表2に掲げる施設を記入してください。
　　2　騒音の防止の方法については、別紙によることとし、消音器の設置、音源室内の防音措置、遮音塀の設置等騒音の防止に関して講じようとする措置の概要を明らかにするとともに、できる限り図面、表等を利用してください。
　　3　変更の届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させてください。
　　4　※印の欄には、記入しないでください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。