一般粉じん発生施設設置(使用・変更)届

年　　月　　日　　
　(あて先)札幌市長

〒　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　札幌市生活環境の確保に関する条例第45条第1項(第46条第1項・第47条第1項)の規定により、一般粉じん発生施設の設置(使用・変更)について、次のとおり届け出ます。
工場等の名称	　	
工場等の所在地	　	
一般粉じん発生施設の種類	　	
一般粉じん発生施設の構造並びに使用及び管理の方法	別紙のとおり	
※　整理番号	　	※　受理年月日	年　　月　　日	
※　工場等番号	　	※　審査結果	　	
※　備考	　	
　注1　変更の届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させてください。
　　2　※印の欄には記入しないでください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。

別紙
一般粉じん発生施設の構造並びに使用及び管理の方法
工場等における施設の番号	　	　	
名称	　	　	
設置年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
使用開始予定年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
規模	面積　(m2)	　	　	
	堆積能力　(t)	　	　	
堆積物の種類	　	　	
使用及び管理の方法	堆積場がその中に設置されている建築物の概要	　	　	
	散水	装置の種類・型式・基数	　	　	
		装置の能力(m3／h)	　	　	
		散水の方法	　	　	
	防じんカバーの設置状況	　	　	
	薬液散布	薬液の種類・名称	　	　	
		装置の種類・型式・基数	　	　	
		装置の能力(m3／h)	　	　	
		散布の方法	　	　	
	締固め	装置の種類・型式	　	　	
		方法	　	　	
	その他	方法	　	　	
　注1　設置年月日の欄は、条例第46条第1項の届出の場合及び条例第47条第1項の届出の場合に記入してください。
　　2　使用開始予定年月日の欄は、条例第45条第1項の届出の場合及び条例第47条第1項の届出の場合に記入してください。
　　3　散水の方法、薬液散布の方法、締固めの方法及びその他の方法の欄には、実施の量(たとえば散水の場合は水量l／t)、実施頻度等を記入してください。
　　4　その他の欄には、散水等と同等以上の効果を有する措置について記入してください。