新築等建築物環境配慮計画提出(変更届出)書
年　　月　　日　　
　(宛先)札幌市長
〒　　　　　　　　　　　
提出(届出)者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　
　札幌市生活環境の確保に関する条例第28条の4第1項(第28条の4第3項・第28条の5)の規定により、建築物環境配慮計画書を作成(変更)しましたので、次のとおり提出し(届け出)ます。
建築物の名称	　	
建築物の所在地	　	
□計画書の提出に係る事項
工事の種類	新築　・　増築　・　改築	
建築物の概要	構造	　	
	高さ(階数)	m(地上　　階・地下　　階)　　　　　	
	延べ面積	m2　　　　　　　　　　　	
	用途	(うち主たるもの)	m2	
		　	m2	
工事着手予定日	年　　　月　　　日　　　　　　　　　　	
工事完了予定日	年　　　月　　　日　　　　　　　　　　	
□計画書の変更の届出に係る事項
変更事項	変更前	変更後	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	

環境負荷低減措置その他の環境への配慮に関する措置及びその評価結果	別紙のとおり	
計画書作成者の氏名等	住所
氏名
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
電話／FAX
Ｅメール	
建築主名、設計者名の公表	　□希望します。/□希望しません。	
※受付欄	　	※特記欄	　	
注1　該当する□にレを記入してください。
　2　※の欄には、記入しないでください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。