環境保全行動
自動車使用管理	計画変更書	　	
年　　月　　日　　
　　(宛先)札幌市長
〒　　　　　　　　　
提出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　

　札幌市生活環境の確保に関する条例	第13条第5項
第23条第4項	の規定により、	環境保全行動
自動車使用管理	計画	
変更書を提出します。
変更事項	変更前	変更後	
住所	　	　	
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)	　	　	
従業員数	人	人	
使用床面積	m2	m2	
燃料・熱の使用量	kl	kl	
電気の使用量	kWh	kWh	
自動車使用台数	台	台	
市長が定める環境マネジメントシステムの認証登録の有無及びその種類	有・無
(認証名　　　　　　　　)	有・無
(認証名　　　　　　　　)	
計画期間	　　　年　　月　　日～
　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日～
　　　年　　月　　日	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	

変更書の担当部署	担当部署名
担当者氏名
電話／FAX
電子メールアドレス	
環境保全行動
自動車使用管理	計画書	別添のとおり	
備考	　	
　注1　燃料・熱の使用量は、エネルギーの使用の合理化及び非化石エネルギーへの転換等に関する法律施行規則第4条に規定する方法により原油の数量に換算したものを記入してください。
　　2　新たに市長が定める環境マネジメントシステムの認証登録を取得した場合は、認証登録の範囲が分かる書類の写しを添付してください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。