環境保全行動
自動車使用管理実施	報告提出書	
年　　月　　日　　
　(宛先)札幌市長
〒　　　　　　　　　　　
提出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　
　札幌市生活環境の確保に関する条例	第13条第4項
第23条第3項	の規定により、	環境保全行動
自動車使用管理実施	報告書を	
提出します。
報告期間	年　　　月　　　日　～　　　年　　　月　　　日　　	
事業の規模	従業員数	人	原油換算した燃料・熱・電気の合計量	kl	
	使用床面積	m2			
	事業所数	事業所	自動車使用台数	台	
	温室効果ガス排出量
(二酸化炭素換算排出量)	エネルギー起源CO2
t―CO2	メタン
t―CO2	NO2
t―CO2	HFC
t―CO2	
		非エネルギー起源CO2
t―CO2	PFC
t―CO2	SF6
t―CO2	NF3
t―CO2	
報告書の担当部署	担当部署名
担当者氏名
電話／FAX
電子メールアドレス	
計画書提出根拠	条例第13条(環境保全行動計画)□第1項□第3項
条例第23条(自動車使用管理計画)□第1項□第2項	
計画期間	年　　月　　日　～　　年　　月　　日　　　　	
　環境保全行動

　自動車使用管理実施	報告書	別添のとおり	
備考	　	
注1　従業員数、使用床面積及び自動車使用台数は、報告に係る年度の3月31日現在で記入してください。
　2　事業所数は、報告年度に係る年度の3月31日現在の札幌市内事業所数を記入してください。
　3　燃料・熱・電気の合計量は、計画期間の初年度の前年度に使用した量を原油換算して記入してください。
　4　原油換算の方法は、エネルギーの使用の合理化及び非化石エネルギーへの転換等に関する法律施行規則第4条に規定する方法により行ってください。
　5　温室効果ガス排出量は、地球温暖化対策の推進に関する法律第2条第5項で規定する方法により、二酸化炭素排出量に換算したものを記入してください。
　6　□のある欄には、該当する□内にレ印を記入してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。