環境保全行動
自動車使用管理	計画提出書	
年　　月　　日　　
　(宛先)札幌市長
〒　　　　　　　　　　　
提出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　
　札幌市生活環境の確保に関する条例に基づき、	環境保全行動
自動車使用管理	計画を策定しました	
ので、次のとおり提出します。
事業の概要	　	
事業の規模	従業員数	人	原油換算した燃料・熱・電気の合計量	kl	
	使用床面積	m2			
	事業所数	事業所	自動車使用台数	台	
	温室効果ガス排出量
(二酸化炭素換算排出量)	エネルギー起源CO2
t―CO2	メタン
t―CO2	NO2
t―CO2	HFC
t―CO2	
		非エネルギー起源CO2
t―CO2	PFC
t―CO2	SF6
t―CO2	NF3
t―CO2	
提出根拠	条例第13条(環境保全行動計画)□第1項□第3項
条例第23条(自動車使用管理計画)□第1項□第2項	
計画書の担当部署	担当部署名
担当者氏名
電話／FAX
電子メールアドレス	
計画期間	年　　月　　日　～　　年　　月　　日　　	
環境保全行動

自動車使用管理	計画書	別添のとおり	
備考	環境マネジメントシステムの認証登録の有無及びその種類	有(認証名　　　　　　　　　　　　　　)　無	
	その他	　	
注1　事業の概要は、事業所における日本標準産業分類の中分類項目に掲げる業種及びその業種に対応する日本標準産業分類における分類番号を記入してください。
　2　従業員数、使用床面積及び自動車使用台数は、4月1日現在で記入してください。
　3　事業所数は、4月1日現在の札幌市内事業所数を記入してください。
　4　燃料・熱・電気の合計量は、計画期間の初年度の前年度に使用した量を原油換算して記入してください。
　5　原油換算の方法は、エネルギーの使用の合理化及び非化石エネルギーへの転換等に関する法律施行規則第4条に規定する方法で行ってください。
　6　温室効果ガス排出量は、地球温暖化対策の推進に関する法律第2条第5項で規定する方法により、二酸化炭素排出量に換算したものを記入してください。
　7　□のある欄には、該当する□内にレ印を記入してください。
　8　環境マネジメントシステムの認証登録がある場合は、認証登録の範囲が分かる書類の写しを添付してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。