風致地区内行為等協議成立書

第　　　　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印

　札幌市緑の保全と創出に関する条例第29条第2項・第29条第3項において準用する同条第2項の規定による風致地区内における行為等の協議をした行為等について、下記のとおり協議が成立しましたので通知します。

記	
　	申請年月日	　　　　　年　　月　　日	　	
	行為等の種類及び目的	　		
	行為等の内容	　		
	行為等をする予定の土地の位置	札幌市　　　区		
	行為等の期間	年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日		
	備考	　		
　	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。