風致地区内行為等説明書・変更説明書

1　建築物の建築	
行為の区分等	行為の概要	
1　地上に設ける建築物
(ア)新築
(イ)改築
(ウ)増築
(エ)移転	敷地面積	m2　	
	建築面積	m2　	
	建ぺい率	％　　　×100	
	外壁等の後退距離
(壁面最近線)	道路　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　m	
		隣地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　m	
		道路　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　m	
		隣地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　m	
		道路　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　m	
		隣地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　m	
		道路　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　m	
		隣地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　m	
	平均地盤面からの最高の高さ	m　	
	建築物が接する平均地盤面の高低差	m　	
	用途	(ア)専用住宅　(イ)共同住宅(　　　戸)　(ウ)その他(　　　)	
	構造	(ア)木造　(イ)鉄筋コンクリート造　(ウ)その他(　)　階建　棟	
	材料の種類仕上げ及び色彩	屋根　　　　　　　色彩	
		外壁　　　　　　　色彩	
2　地下に設ける建築物
(ア)新築
(イ)改築
(ウ)増築
(エ)移転	敷地面積	m2　	
	建築面積	m2　	
	地下占用面積	m2　	
	用途	　	
	構造	　(ア)鉄筋コンクリート造　　　　(イ)その他(　　　　　　)	
3　仮設の建築物
(ア)新築
(イ)改築
(ウ)増築
(エ)移転	敷地面積	m2　	
	建築面積	m2　	
	平均地盤面からの最高の高さ	　	
	用途	　	
	構造	　(ア)木造　(イ)鉄筋コンクリート造　(ウ)その他(　　　　)	
	設置期間	年　　月　　日　　～　　　　　年　　月　　日	
	建築物を除却した場合の跡地の処理方法	　	
4　緑化計画

(ア)第一種風致地区
(イ)第二種風致地区
(ウ)第三種風致地区
(エ)第四種風致地区	自然的要素の種別	自然的要素の数量	係数値C	緑化面積	小計
D＋E＝F	
		接道部等A	その他B	合計		A×C×3＝D	B×C＝D		
	10m以上の樹木	本	本	本	25	m2	m2	m2	
	6m以上10m未満の樹木	本	本	本	10	m2	m2	m2	
	4m以上6m未満の樹木	本	本	本	8	m2	m2	m2	
	2m以上4m未満の樹木	本	本	本	5	m2	m2	m2	
	1m以上2m未満の樹木	本	本	本	1	m2	m2	m2	
	1m未満の樹木	株	株	株	0.5	m2	m2	m2	
	生垣	m	m	m	3	m2	m2	m2	
	ツタ類	m	m	m	1	m2	m2	m2	
	芝生	m2	m2	m2	0.2	m2	m2	m2	
	池その他これに類するもの	m2	m2	m2	0.2	m2	m2	m2	
	花	m2	m2	m2	0.5	m2	m2	m2	
	庭石類	m2	m2	m2	0.2	m2	m2	m2	
	緑化面積合計　　　　　G	m2	
	緑化率(G／敷地面積×100)	％	
備考	　	

　注　1　数値を記載する場合でその数値に小数点以下第3位未満の端数があるときは、これを切り捨ててください。
　　　2　変更申請の場合は、直前に提出した申請書に記載した内容を記載するとともに、変更しようとする事項についてその内容を赤字で記載してください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。