現状変更行為等地位承継承認書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印

　札幌市緑の保全と創出に関する条例第19条・第22条第3項において準用する同条例第19条の規定による現状変更行為等の許可に基づく地位の承継について、下記のとおり承認いたします。

記	
　	許可年月日及び番号	　　　　　年　　月　　日
　　　　　第　　　　　号	　	
	行為等の種類及び目的	　		
	行為等の内容	　		
	行為等をしている土地の位置	　		
	地位承継者等の住所、氏名等(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	行為等の許可を受けている者		
		住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
		地位承継者		
		住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
	地位承継の理由	　		
　	

　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。