現状変更行為等廃止承認書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印

　札幌市緑の保全と創出に関する条例第18条・第22条第3項において準用する同条例第18条の規定により、現状変更行為等の許可を受けた行為等の廃止について、下記のとおり承認いたします。

記	
　	許可年月日及び番号	　　　　　年　　月　　日
　　　　　第　　　　　号	　	
	行為等の種類及び目的	　		
	行為等の内容	　		
	行為等をしている土地の位置	札幌市　　　区		
	廃止の理由	　		
	備考	　		
　	

　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。