原状回復等計画書	
行為等をしている土地の位置	
札幌市　　　区	
許可を受けた者の住所及び氏名(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
許可を受けた行為等の内容	　	
許可を受けた区域の土地の状況	
着手前の状況	　	
着手後の状況	　	
回復計画	緑化計画	　	
	土工計画	　	
備考	　	

　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。