現状変更行為等許可・変更許可書

第　　　　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印

　札幌市緑の保全と創出に関する条例第12条第2項・第15条第1項・第22条第1項・第22条第3項において準用する同条例第15条第1項の規定による現状変更行為等の許可・変更許可の申請を受けた事項について、下記のとおり許可します。

記	
　	申請年月日	　　　　　年　　月　　日	　	
	行為等の種類及び目的	　		
	行為等の内容	　		
	行為等をする予定の土地の位置	札幌市　　　区		
	行為等の期間	年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日		
	備考	　		
　	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。