自然的要素計画説明書・変更説明書	
緑保全創出地域の種別	自然的要素	
山岳地域
里山地域	樹林地面積A	　	m2	
	樹林地率	(A／敷地面積×100)	％	
	保全樹林地B	　	m2	
	保全樹林地率	(B／敷地面積×100)	％	
里地地域	緑地面積　　C	　	m2	
	緑地率	(C／敷地面積×100)	％	
里地地域
居住系市街地
業務系市街地	自然的要素の種別	自然的要素の数量	係数値F	換算面積	小計
G＋H＝I	
		接道部等D	その他　E	合計		D×F×3＝G	E×F＝H		
	10m以上の樹木	本	本	本	25	m2	m2	m2	
	6m以上10m未満の樹木	本	本	本	10	m2	m2	m2	
	4m以上6m未満の樹木	本	本	本	8	m2	m2	m2	
	2m以上4m未満の樹木	本	本	本	5	m2	m2	m2	
	1m以上2m未満の樹木	本	本	本	1	m2	m2	m2	
	1m未満の樹木	株	株	株	0.5	m2	m2	m2	
	生垣	m	m	m	3	m2	m2	m2	
	ツタ類	m	m	m	1	m2	m2	m2	
	芝生	m2	m2	m2	0.2	m2	m2	m2	
	池その他これに類するもの	m2	m2	m2	0.2	m2	m2	m2	
	花	m2	m2	m2	0.5	m2	m2	m2	
	庭石類	m2	m2	m2	0.2	m2	m2	m2	
	緑化面積合計　　　　　J	m2	
	緑化率(J／敷地面積×100)	％	
備考	　	
　注　1　数値を記載する場合でその数値に小数点以下第3位未満の端数があるときは、これを切り捨ててください。
　　　2　変更申請の場合は、直前に提出した申請書に記載した内容を記載するとともに、変更しようとする事項についてその内容を赤字で記載してください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。