現状変更行為等不許可・変更不許可通知書

第　　　　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印

　札幌市緑の保全と創出に関する条例第12条第2項・第15条第1項・第22条第1項・第22条第3項において準用する同条例第15条第1項の規定による現状変更行為等の許可・変更許可の申請を受けた事項について、下記のとおり不許可とします。

記	
　	申請年月日	　　　　　年　　月　　日	　	
	行為等の種類及び目的	　		
	行為等の内容	　		
	行為等をする予定であった土地の位置	札幌市　　　区		
	不許可の理由	　		
	備考	　		
　	
　備考
　　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。