事業実績報告書

年　　月　　日

　　(宛先)　札幌市長

助成対象者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　号で助成の決定を受けた活動が完了しましたので、下記のとおり報告します。

記	
　	活動名	　	　	
	活動内容	　		
	活動場所	1　位置

2　面積		
	活動期間	年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで		
	活動による効果	　		
	助成金交付予定額	　		
	添付書類	　		
　	

　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。