風致地区内行為等廃止届

年　　月　　日

　　(宛先)　札幌市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　札幌市緑の保全と創出に関する条例第31条において準用する同条例第18条の規定により、風致地区内における行為等の許可を受けた行為等を廃止しますので、下記のとおり届け出ます。
記	
　	許可年月日及び番号	年　　月　　日
第　　　　　号	　	
	行為等の種類及び目的	　		
	行為等の内容	　		
	行為等をしている土地の位置	札幌市　　　区		
	廃止の理由	　		
	行為等をしている土地の状況	　		
　	

　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。