風致地区内行為等協議申出書

年　　月　　日

　　(宛先)　札幌市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　札幌市緑の保全と創出に関する条例第29条第2項・第29条第3項において準用する同条第2項の規定による風致地区内における行為等の協議をしたいので、下記のとおり申し出ます。

記	
　	行為等の種類及び目的	　	　	
	行為等の内容	別添風致地区内行為等説明書・変更説明書等に記載のとおり		
	行為等をする予定の土地の位置	札幌市　　　　区		
	行為等をする予定の土地の地目	　		
	行為等をする予定の土地の用途区域	　		
	行為等をする予定の土地の風致地区の種別	□第一種風致地区　　□第二種風致地区　　□第三種風致地区
□第四種風致地区　　□風致地区外		
	行為等の期間	着手予定年月日	年　　月　　日		
		完了予定年月日	年　　月　　日		
	連絡先	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
	備考	　		
　	

　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。