保存樹木等届出書

年　　月　　日

　　(宛先)　札幌市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　札幌市緑の保全と創出に関する条例第24条第6項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記	
　	保存樹木等の名称	　	　	
	保存樹木等の所在地	札幌市　　　区		
	樹種及び数量	　		
	指定年月日及び指定番号	　		
	届出の内容	　		
　	

　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。