現状変更行為等協議申出書

年　　月　　日

　　(宛先)　札幌市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　札幌市緑の保全と創出に関する条例第12条第3項・第22条第2項の規定による現状変更行為等の協議をしたいので、下記のとおり申し出ます。

記	
　	行為等の種類及び目的	　	　	
	行為等の内容	別添現状変更行為等証明書・変更説明書・自然的要素計画説明書・変更説明書等に記載のとおり		
	行為等をする予定の土地の地番	札幌市　　　区		
	行為等をする予定の土地の地目	　		
	行為等をする予定の土地の用途区域	　		
	行為等をする予定の土地の緑保全創出地域の種別	□山岳地域　　　□里山地域　　　□里地地域

□居住系市街地　□業務系市街地　□緑保全創出地域外		
	行為等の期間	着手予定年月日	　　　　年　　月　　日		
		完了予定年月日	　　　　年　　月　　日		
	連絡先	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
	備考	　		
　	

　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。