現状変更行為等許可・変更許可申請書

年　　月　　日　

　　（宛先）札幌市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　札幌市緑の保全と創出に関する条例第１２条第２項・第１５条第１項・第２２条第１項・第２２条第３項において準用する同条例第１５条第１項の規定による現状変更行為等の許可・変更許可を受けたいので、下記のとおり申請します。

記	
　	行為等の種類及び目的	　	　	
	行為等の内容	別添現状変更行為等説明書・変更説明書・自然的要素計画説明書・変更説明書等に記載のとおり		
	行為等をする予定の土地の位置	札幌市　　　区		
	行為等をする予定の土地の地目	　		
	行為等をする予定の土地の用途区域	　		
	行為等をする予定の土地の緑保全創出地域の種別	□山岳地域　　　□里山地域　　　□里地地域
□居住系市街地　□業務系市街地　□緑保全創出地域外		
	行為等の期間	着手予定年月日	　　　　年　　月　　日		
		完了予定年月日	　　　　年　　月　　日		
	連絡先	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
	備考	　		
注　変更申請の場合は、直前に提出した申請書に記載した内容を記載するとともに、変更しようとする事項についてその内容を赤字で記載してください。	
　 備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。