介護保険　負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書
　　（宛先）札幌市　　　　区長
　次のとおり、関係書類を添えて介護保険給付費の支給を申請します。
フリガナ	　	申請年月日	年　　月　　日	
被保険者氏名		被保険者番号											
		個人番号													
生　年　月　日	　年　　月　　日	性別	男・女	
被保険者住所	〒
電話番号　　　　　　　　	
申請者氏名	　	本人との関係	　	
申請者住所	〒
電話番号　　　　　　　　	

費目	・特定入所者介護サービス費（差額）
・特例特定入所者介護サービス費（差額）
・特定入所者介護予防サービス費（差額）
・特例特定入所者介護予防サービス費（差額）	
支払った期間	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
支払金額合計	円	
サービスの提供を受けた介護保険事業所の所在地及び名称	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　	
負担限度額認定有無	　無・有（有効期間　年　月　日～　年　月　日）
　　　　（負担額：食費　　円／日、居住費等　　円／日）	
認定証の交付申請又は証を提示できなかった理由	　	　	　	
		　		
		　		
		　		
　上記の給付費を下記の口座に振り込んでください。
口座振込依頼欄	銀行　　
信用金庫
信用組合	本店　
支店　
出張所	口座種目	口座番号	
			1.普通
2.当座
3.その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	支店コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人氏名	　	
	名義人住所	　	
注　該当月分の領収書を添付してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。