介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書
　　（宛先）札幌市　　　　区長
　次のとおり、関係書類を添えて介護保険給付費の支給を申請します。
フリガナ		申請年月日	年　　月　　日	
被保険者氏名		被保険者番号											
		個人番号													
生　年　月　日	年　　月　　日	性別	男・女	
被保険者住所	〒
電話番号　　　　　　　　	
申請者氏名	　	本人との関係	　	
申請者住所	〒
電話番号　　　　　　　　	

費目	　・高額介護サービス費　　・高額介護予防サービス費	
　	氏名	生年月日	性別	介護保険被保険者番号	
世帯構成	世帯主	　	　年　　月　　日	男・女	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　年　　月　　日	男・女	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　年　　月　　日	男・女	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　年　　月　　日	男・女	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
利用月	年　　　月利用分	
本人分負担金額合計	　　　　　　　円	
世帯負担金額合計	　　　　　　　円	
　上記の給付費を下記の口座に振り込んでください。
口座振込依頼欄	銀行　　
信用金庫
信用組合	本店　
支店　
出張所	口座種目	口座番号	
			1　普通
2　当座
3　その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	支店コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人氏名	　	
	名義人住所	　	
注　給付制限を受けている方については、支給できない場合があります。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。