介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
　　（宛先）札幌市　　　　区長
　次のとおり、関係書類を添えて介護保険給付費の支給を申請します。
フリガナ	　	申請年月日	年　　月　　日	
被保険者氏名		被保険者番号											
		個人番号													
生　年　月　日	　年　月　日　	性別	男・女	
被保険者住所	〒
電話番号　　　　　　　　	
申請者氏名	※被保険者本人の場合は記入不要
	本人との関係	　	
申請者住所	〒
電話番号　　　　　　　　	

費目	　・居宅介護福祉用具購入費　　・介護予防福祉用具購入費	
福祉用具が必要な理由	・特定（介護予防）福祉用具販売計画添付（有・無）
・居宅（介護予防）サービス計画添付　　（有・無）
※上記のいずれかを添付してください。当該計画で福祉用具の必要な理由が不足する場合のみ、下記に必要な理由を記載してください。
（必要な理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
）	

福祉用具名
（種目及び商品名）	販売事業者名及び
事業所番号	購入金額	購入日（領収日）	
　	　	円	年　月　日	
													
　	　	円	年　月　日	
													
　	　	円	年　月　日	
													
合計		円		

　上記の給付費を下記の口座に振り込んでください。

口座振込依頼欄
※委任状、代表相続人指定届に口座の指定がある場合は記入不要	銀行　　
信用金庫
信用組合	本店　
支店　
出張所	口座種目	口座番号	
			1.普通
2.当座
3.その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	支店コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人氏名	　	
	名義人住所	　	
注１　領収書及び福祉用具のパンフレット等を添付してください。
　２　福祉用具が必要な理由については、個々の用具ごとに記載してください。
　３　枠内に記載が困難な場合は裏面に記載してください。
　
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。