介護保険　居宅介護サービス費等支給申請書
　　（宛先）札幌市　　区長
　次のとおり、関係書類を添えて介護保険給付費の支給を申請します。
フリガナ	　	申請年月日	年　　月　　日	
被保険者氏名				
		被保険者番号											
		個人番号													
生　年　月　日	　　　　　年　月　日	性別	男・女	
被保険者住所	〒
電話番号　　　　　　　　	
申請者氏名	　	本人との関係	　	
申請者住所	〒
電話番号　　　　　　　　	

費目	・居宅介護サービス費　　　　　・居宅介護サービス計画費
・介護予防サービス費　　　　　・介護予防サービス計画費
・地域密着型介護サービス費　　・地域密着型介護予防サービス費
・施設介護サービス費　　　　　・特定入所者介護サービス費
・特定入所者介護予防サービス費	
	・特例居宅介護サービス費　　　・特例居宅介護サービス計画費
・特例介護予防サービス費　　　・特例介護予防サービス計画費
・特例地域密着型介護サービス費・特例地域密着型介護予防サービス費
・特例施設介護サービス費　　　・特例特定入所者介護サービス費
・特例特定入所者介護予防サービス費	
利用月	年　　　月利用分	
支払金額合計	　　　　　　　円	
　上記の給付費を下記の口座に振り込んでください。
口座振込依頼欄	銀行　　
信用金庫
信用組合	本店　
支店　
出張所	口座種目	口座番号	
			1.普通
2.当座
3.その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	支店コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人氏名	　	
	名義人住所	　	
注　利用月分の領収書及びサービス提供証明書又は居宅介護支援（介護予防支援）提供証明書も併せて添付してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。