第　　号	
　	写真	　	　	
　	介護保険料滞納処分職員証	　				
　所属
　
　
　職氏名
　
　
　　札幌市長				
	　	　	　		
	　	札幌市長印		
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。