介護保険料減免取消通知書
　　年　　月　　日　　
　　　　　　　　様
札幌市　　区長　　　　　　　　印　　
　　　　　年　　月　　日付け第　　　　号で通知した介護保険料の減免については、下記のとおり取り消したので通知いたします。
　減免取消後の保険料額については、同封の納入通知書を参照してください。
被保険者番号	　	

減免取消年月日	　	

取り消した減免額	　	

取消前保険料	取消後保険料	
　	　	

取り消した理由	　	
備考
　1　この処分に係る北海道介護保険審査会に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。