介護保険料減免却下通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

札幌市　　区長　印

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました介護保険料の減免については、下記の理由により却下することに決定したので通知いたします。

被保険者番号	　	

被保険者氏名	　	

対象年度	　	

申請却下の理由	　	

　備考
　　1　この処分に係る北海道介護保険審査会に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。