介護保険料延滞金減免決定(却下)通知書
　　　　　　　　　　様
年　　　月　　　日　　
札幌市　　区長　印　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
被保険者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けの延滞金減免の申請については、下記のとおり延滞金を減免(却下)することに決定したので通知いたします。
被保険者番号	　	

理由	　	
	　	
	　	

調定年度	賦課年度	期別	保険料額	延滞金額	計算基礎	減免申請延滞金額	減免する延滞金額	納付すべき延滞金額	備考	
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至	　	　	　	　	　	　	　	
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至	　	　	　	　	　	　	　	
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至	　	　	　	　	　	　	　	
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至	　	　	　	　	　	　	　	
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至	　	　	　	　	　	　	　	
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至	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	自
至	　	　	　	　	　	　	　	
　	合計	　	　	　	合計	　	　	　	　	
　備考
　　1　この処分に係る北海道介護保険審査会に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。