介護保険料延滞金減免申請書
　(あて先)
　 札幌市　　　　区長
年　　　月　　　日　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり、延滞金の減免を受けたいので、理由を証する書類を添えて申請します。
被保険者番号	　	被保険者氏名	　	
※　申請者が被保険者本人の場合は記入不要　　
申請理由	　	
	　	
	　	

調定年度	賦課年度	期別	保険料額	延滞金額	計算基礎	減免申請延滞金額	　	納付すべき延滞金額	備考	
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至	　	　	　	　	　	　	　	
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至	　	　	　	　	　	　	　	
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至	　	　	　	　	　	　	　	
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至	　	　	　	　	　	　	　	
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至	　	　	　	　	　	　	　	
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至	　	　	　	　	　	　	　	
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至	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	自
至	　	　	　	　	　	　	　	
　	合計	　	　	　	合計	　	　	　	　	

　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。