年　月　日　

　　　　　　　　　　様
札幌市　　　　　　
区長　　　　印　

介護保険料納入通知書兼特別徴収(決定・停止・変更)通知書

被保険者番号	　	　	被保険者氏名	様　	

　下記のとおり、介護保険料の年金天引きが開始となりますのでお知らせします。
　今回決定した天引き額は、前年度の保険料を基準に算定した、6月までの暫定的な金額です。
　8月以降の天引き額は、年間保険料が確定した後、6月下旬にお知らせいたします。

①　年金天引きとなる金額	②　天引きの対象となる年金	
月　	月　	　	年金保険者	　	
円	円		年金種別	　	

③　今回決定した年金天引き額の算定方法
　前年度の年間保険料を、※年金天引き予定回数で割って、1回当たりの天引き額を算出しています。
※年金天引き予定回数…年金天引きが開始された年度内に、天引きが行われる予定の回数です。4月開始の方は、4、6、8、10、12、2月の6回、6月開始の方は、6、8、10、12、2月の5回となります。

　	　	今回決定した年金天引き額の算定基礎	　	　	
　	　		　	　	
　	
　	前年度の保険料段階と年額
(　　年度分)	　	年金天引き予定回数
(　　年度の予定回数)	 1回当たりの年金天引き額	　	
　	第　　段階	　	円	÷	回	≒	円	　	
(100円未満切り捨て)	
　備考
　　1　この処分に係る北海道介護保険審査会に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。