介護保険　給付額減額決定通知書

年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
札幌市　区長　印　　

　　　年　　月　　日にあなたは、要介護認定(更新・区分変更)申請をしましたが、あなたの介護保険料は別紙のとおり未納となっており、すでに消滅時効にかかっているため、さかのぼって納めていただくことができません。
　保険料未納の方に対し、通常の保険給付を行うことは、被保険者間の公平を損なうことから、介護保険法第69条第1項の規定により、下記期間につき保険給付額の減額を行うこと、並びに高額介護(介護予防)サービス費及び(特例)特定入所者介護(介護予防)サービス費の支給を行わないことを決定しましたので通知します。
　なお、災害その他の特別の事情が発生した場合には、給付額減額等の措置の対象外となりますので、速やかに　　　　　　　　　　　　に申し出てください。
被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	

　給付額減額の措置を行う期間　　　　　年　月　日　　～　　　　 年　月　日
　給付額減額措置の算定式

　　　　　　　　　　→　　カ月(1月未満切捨て)

　給付額減額措置の算定根拠	
　	給付額減額期間＝徴収権消滅期間
徴収権消滅期間＝(時効消滅額÷年賦課額)＋(時効消滅額÷年賦課額)＋……
納付済期間＝(納付済額÷年賦課額)＋(納付済額÷年賦課額)＋……	　	
　時効消滅保険料の内訳
　別紙のとおり	
備考
　1　この処分に係る北海道介護保険審査会に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。

別紙

　被保険者番号：

　被保険者氏名：

　　　 徴収権消滅期間の内訳	
　	年度	年賦課額	時効消滅額	徴収権消滅期間	納付済額	納付済期間	　	
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	合計	　	　	　	　	　		

　※1　年賦課額はその年度に納付すべき保険料の合計です。
　※2　時効消滅額、徴収権消滅期間、納付済額及び納付済期間は、今回の給付額減額の算定対象となったもののみが記載されています。給付額減額の措置を受けるのが2度目以上の方は前回以前において算定対象となったものは記載されていません。