介護保険　給付の支払一時差止等決定通知書

年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
札幌市　区長　印　　

　　　年　　月　　日付けの「介護保険給付の支払一時差止等予告通知書」において既に通知していますが、いまだに下記の医療保険料等が未納になっていますので、介護保険法第68条第1項の規定に基づき　　　年　　月　　日以降にあなたが利用する介護サービスについて「保険給付の支払方法変更(償還払い化)」及び「保険給付の支払の一時差止」の措置をすることに決定しましたので通知します。
　なお、災害その他の特別の事情があると認められる場合には、この措置を解除することになりますので、該当すると思われる方は、被保険者証とこの通知書を持参のうえ、速やかに　　　　　　　　　　　　に申し出てください。
被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	
医療保険加入期間：　　　　　　年　　月　　日　　　～　　　　　年　　月　　日
未納医療保険料等の状況
　	　	　	　	　	
保険料額(年額)	　	　	　		
収納額	　	　	　		
未納額	　	　	　		

備考
　1　この処分に係る北海道介護保険審査会に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。