介護保険　給付の支払一時差止等予告通知書

年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
札幌市　区長　印　　

　　　年　　月　　日にあなたは　　　　　　　　　　申請をしましたが、あなたの医療保険料等は下記のとおり未納となっています。
　医療保険料等が未納のままですと、制度の運営に大きな支障をきたすため、介護保険法では未納のある方に対し、保険給付の支払方法を変更する措置が定められています。
　したがって、今後も保険料未納の状態が続いた場合には、介護保険法第68条第1項の規定に基づく保険給付の償還払い化の措置(支払方法変更)及び保険給付の支払の一時差止の措置を取ることとなりますので、予告します。
　「保険給付の償還払い化の措置(支払方法変更)」とは、介護サービスを受けたとき、サービス提供事業者にいったん費用の全額を支払い、後日、領収証を添付して保険者負担分(費用の9割)を保険者に対して請求する制度です。
　「保険給付の支払の一時差止」とは、償還払い化された保険給付について、償還払いの申請があった場合、医療保険料等の未納状況に応じて、償還払いの対象となる金額の全部又は一部について、支払の一時差止を行うものです。
被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	
医療保険加入期間：　　　　　　年　　月　　日　　　～　　　　　年　　月　　日
未納医療保険料等の状況
　	　	　	　	　	
保険料額(年額)	　	　	　		
収納額	　	　	　		
未納額	　	　	　		

弁明の機会を付与する通知
　この通知内容について、行政手続法第13条第1項第2号の規定による弁明の機会を付与します。
　弁明する場合は、書面にあなたの氏名及び住所、弁明の件名並びに上記の処分の原因となる事実その他事案の内容についての意見を記載して下記の期限までに提出してください。

　弁明書提出期限　　　　　　　　年　　月　　日
　弁明書提出先　　　　　　　　　　右記のとおり

注1　弁明をするときは、証拠書類及び証拠物を提出することができます。
注2　代理人を選任し、弁明に関する一切の行為を代理させることができます。	　	

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。