介護保険　滞納保険料控除決定通知書

年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
札幌市　区長　印　　

　この度、介護保険法第67条第3項の規定に基づき、下記のとおりあなたの保険給付額から、滞納保険料額を控除することになりましたので、通知します。
　介護保険法では、保険料の滞納が制度の運営に大きな支障をきたすため、滞納のある方に対し、一時差止の対象となっている保険給付額から滞納保険料額を控除する措置が定められています。
被保険者番号	　	被保険者氏名	　	

1	一時差止の対象保険給付額	円　	
2	控除保険料額	円　	
1･2の内訳は別紙のとおり
滞納保険料控除後の保険給付支給額(1－2)	円　	

　上記の内容は、　　　　年　　　月　　　日現在において作成したものです。
　既に納付済の保険料がある場合は行き違いですので、至急ご連絡ください。
　このほかにも未納保険料がある場合は、速やかに納付願います。

備考
　1　この処分に係る北海道介護保険審査会に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。

別紙
1　一時差止の対象保険給付額	　	

利用月	サービス種類	給付額	
年　　月　　	　	　	
年　　月　　	　	　	
年　　月　　	　	　	
年　　月　　	　	　	
年　　月　　	　	　	
年　　月　　	　	　	
年　　月　　	　	　	
年　　月　　	　	　	
合計	　	

2　控除保険料額	　	

被保険者番号	年度	期別	納期限	保険料	滞納額	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
合計