介護保険　給付制限解除決定通知書

年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
札幌市　区長　印　　

　　　年　　月　　日から行われていました下記の給付制限について、　　年　　月　　日付けで解除しますので、通知します。

被保険者番号	　	
被保険者氏名	　	

給付制限の内容	開始日	解除する理由	
　	年　月　日　	　	
　	年　月　日　	　	

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。