介護保険　給付の支払方法変更(償還払い化)予告通知書

年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
札幌市　区長　印　　

　　　　年　　月　　日現在、あなたの介護保険料は下記のとおり未納となっています。
　介護保険料が未納のままですと、制度の運営に大きな支障をきたすため、介護保険法では未納のある方に対し、給付の支払方法を変更する措置が定められています。
　したがって、今後も保険料未納の状態が続いた場合には、介護保険法第66条第1項・第2項の規定に基づく保険給付の償還払い化の措置(支払方法変更)を取ることとなりますので、予告します。
　「保険給付の償還払い化の措置(支払方法変更)」とは、介護サービスを受けたとき、サービス提供事業者にいったん費用の全額を支払い、後日、領収証を添付して保険者負担分(費用の9割)を保険者に対して請求する制度です。
被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	
滞納保険料の状況
被保険者番号	調定年度p	賦課年度	期	納期限	賦課額	収納済額	滞納額	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	

弁明の機会を付与する通知
　この通知内容について、行政手続法第13条第1項第2号の規定による弁明の機会を付与します。
　弁明する場合は、書面にあなたの氏名及び住所、弁明の件名並びに上記の処分の原因となる事実その他事案の内容についての意見を記載して、下記の期限までに提出してください。

　弁明書提出期限　　　　　　　年　　月　　日
　弁明書提出先　　　　　　　　　右記のとおり

注1　弁明をするときは、証拠書類又は証拠物を提出することができます。
注2　代理人を選任し、弁明に関する一切の行為を代理させることができます。	　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。