〒　―
札幌市
　　　　　　　　　　様	
札幌市介護保険　自己負担額証明書
　下記のとおり証明いたします。
フリガナ	　	
氏名	　	
生年月日	　	性別	　	
自己負担額証明書整理番号	　	
保険者番号	　	証明対象年度	　	
被保険者証記号	　	被保険者証番号	　	
対象となる計算期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
計算期間において被保険者であった期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
診療年月	自己負担額	うち70歳～74歳の者に係る自己負担額	摘要	
年8月分	　	　	　	
9月分	　	　	　	
10月分	　	　	　	
11月分	　	　	　	
12月分	　	　	　	
年1月分	　	　	　	
2月分	　	　	　	
3月分	　	　	　	
4月分	　	　	　	
5月分	　	　	　	
6月分	　	　	　	
7月分	　	　	　	
計	　	　	　	
　　　　　　年　　月　　日

　〒　　　―

札幌市　区長　　　　　　　　印　	
【保険者連絡用】
(問い合わせ先)
　〒　　　―
　北海道札幌市

　電話番号

(計算結果送付先)
　〒　　　―

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。