介護保険高額医療合算介護(介護予防)サービス費支給(不支給)決定通知書	

　　年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

札幌市　区長　　　　　　　　印　

　先に申請のありました給付費については、下記のとおり決定しましたので通知します。
被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	

申請年月日	年　　月　　日	　	
申請種類	　	
本人支払額
(領収書金額)	円	

決定年月日	年　　月　　日	　	
決定内容	　	(不支給理由)	　	
		　	
支給金額	円	
お支払について
　支給金額は、申請時に指定のあった預金口座へ振り込みます。
　この通知書が届いても、振込みまでには数日かかる場合がありますのでご了承願います。
　なお、お支払に関してご不明な点がございましたら、　　　　区役所　　　課までご連絡ください。
備考
　1　この処分に係る北海道介護保険審査会に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。