年　　月　　日　

　　　　　　　　様
札幌市区長　印　

介護保険特定負担限度額認定決定通知書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する経過措置)

　　　　　年　　月　　日にあなたが行った食費・居住費に係る特定負担限度額認定の申請について、下記のとおり決定しましたので通知します。

被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	

決定年月日	年　　月　　日　	　	
決定事項	
承認する	　	有効期間	食費の負担限度額(日額)	
	　	食費負担	年　　月　　日	円／日	
			～		
			年　　月　　日		
	　	有効期間	居住費の負担限度額(日額)	
	　	居住費負担	年　　月　　日	ユニット型個室	円／日	
			～	ユニット型準個室	円／日	
				従来型個室(特養等)	円／日	
			年　　月　　日	従来型個室(老健・療養等)	円／日	
		　	　	多床室	円／日	
承認しない	　	

備考
　1　この処分に係る北海道介護保険審査会に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。