介護保険利用者負担額減額・免除変更決定通知書
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
札幌市　　　　区長　　印　　
　　　　　　年　　月　　日に承認した利用者負担額減額・免除の内容について、下記のとおり変更しましたので通知します。
被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	

決定年月日	年　　月　　日	　	
変更前	適用年月日：　　年　　月　　日
有効期限：　　年　　月　　日
給付率：	
変更後	適用年月日：　　年　　月　　日
有効期限：　　年　　月　　日
給付率：	
理由	　	
備考
　1　この処分に係る北海道介護保険審査会に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。