介護保険利用者負担額減額・免除決定通知書
　　年　　月　　日　　
　　　　　　　　　様
札幌市　　区長　　印　　
　　　　　　年　　月　　日にあなたが行った利用者負担額減額・免除の申請について、下記のとおり決定しましたので通知します。
被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	

決定年月日	年　　月　　日	　	
決定事項	
承認する	適用年月日：　　年　　月　　日
有効期限：　　年　　月　　日
給付率：	
承認しない	　	
備考
　1　この処分に係る北海道介護保険審査会に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。