介護保険受給資格証明書
被保険者	番号	　	
	フリガナ	　	
	氏名	　	
	生年月日	　	男・女	
	住所
(転出先予定)	　	
	異動予定日	　	
　上記の者は、介護保険の要介護認定・要支援認定等を次のとおり受けている(申請中の)者であることを証する。	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　　年　　月　　日
札幌市　　　　区長　　　　　　　　印　	
認定済　・　申請中	申請年月日	　	
要介護状態区分	　	認定年月日	　	
認定の有効期間	　	
認定審査会の意見等	　	
備考	　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。