介護保険　サービスの種類指定結果通知書
　　年　　月　　日　　
　　　　　　　　　様
札幌市　　区長　印　　
　　　　　年　　月　　日にあなたが行ったサービスの種類指定変更申請について、介護認定審査会の判定に基づき、次のとおり認定したので通知します。
被保険者番号	　	被保険者氏名	　	

申請区分	　	

サービス種類の指定	　	
理由	　	
備考
　1　この処分に係る北海道介護保険審査会に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。