介護保険要介護・要支援状態区分変更通知書
　　年　　月　　日　　
　　　　　　　　　様
札幌市　　区長　印　　
　あなたの要介護・要支援状態区分を下記のとおり変更します。
被保険者番号	　	被保険者氏名	　	

申請区分	　	　	
認定結果	変更年月日	
今までの要介護・要支援状態区分	　	これからの要介護・要支援状態区分	　	　	年　月　日	
理由
　	
「要介護」及び「要支援」の場合、その認定期間等
認定の有効期間	　　　年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日	
・認定の有効期間であっても、状態の変化等により状態区分の変更をする場合があります。また、認定変更の申請をすることができます。
・認定の有効期間の満了後においても要介護・要支援状態に該当すると見込まれるときは、認定の有効期間の満了の日の60日前から認定の更新の申請をすることができます。
・サービスの種類の指定を受けた場合は、状態の変化等により種類の変更の申請をすることができます。
・介護認定審査会の意見として、サービスの適切かつ有効な利用等に関して留意事項がある場合には被保険者証に記載してあります。
備考
　1　この処分に係る北海道介護保険審査会に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。